大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。今天(8月17日)，国家医保局通报了山西五家医院涉嫌欺诈骗保问题，涉案人员已被采取刑事强制措施。
据国家医保局通报，今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年6月-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
国家医保局通报了山西五家医院涉嫌欺诈骗保问题
具体情况如下：
一、忻州市保德县德馨医院。经查发现，该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、串换收费、重复收费、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有：
一是涉嫌伪造CT、X线摄影报告。该院无资质人员伪造放射科医师袁国新的签名出具CT、X线摄影报告，袁国新本人从未在该院工作，而是以每年3000元的价格收费“挂证”。
二是涉嫌伪造超声报告。该院无远程超声诊断系统，在超声科医师王*娜未出诊期间，其他人员冒用王*娜医师签名出具报告。
三是无资质人员开展诊疗服务并伪造医生签名。该院眼科主管护师高丰华长期按照固定模板下达医嘱、书写病历，并伪造医生郭*林、郭*光签名。
接到移交问题后，忻州市保德县医保部门中止该医院医保服务协议，决定追回医保基金197.03万元;对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
图为保德县德馨医院
二、忻州市代县和平医院。经查发现，该院涉嫌存在本院职工虚假住院、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及挂床住院、过度诊疗等问题。比较典型的有：
一是本院职工涉嫌虚假住院。该院37名员工在本院住院161次，平均每名员工住院近5次。其中，前台工作人员杨俊英(33岁)累计10次住院，多次住院病程记录时间和内容完全相同，治疗中现场采集的照片完全一致，该员工住院期间一直在岗工作，领取满勤奖。内科护士长边小艳(28岁)累计13次住院，住院病史前后矛盾，有的记载患有慢性浅表性胃炎、关节炎，有的记载无慢性病史。
二是涉嫌伪造医学文书。该院在超声科医师李*华未出诊期间，由无资质人员伪造李*华签名并出具超声报告。该院检验报告签名均为县疾控中心医师陈*艳，但陈*艳从未在该院工作，实际是无资质人员冒名出具报告。
三是涉嫌滥用抗生素过度诊疗。如部分患者病历显示体温正常、白细胞计数正常、胸片报告无急性炎症表现，但该院诊断为急性支气管炎，以头孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等级抗生素静脉注射为主要治疗方式。该院抗生素滥用现象严重，2023年以来，68%的住院患者接受了两种、三种高等级抗生素治疗，且多按最高或较高剂量联合给药。该院还存在给患者返还现金诱导住院等问题。
接到移交问题后，忻州市代县医保部门解除该医院医保服务协议，决定追回医保基金损失241.67万元;对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
图为代县和平医院
三、朔州市应县东城医院。经查发现，该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及低标准入院、串换收费、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有：
一是涉嫌伪造医学文书。该院无资质人员池彩云，通过模板编写病历并伪造医师签名，病历内容相似度90%以上。
二是涉嫌串换项目。该院将驼奶蛋白粉串换为西药申请医保结算。
三是涉嫌挂床住院。该院存在每日住院患者人数超出开放床位数的情况。
四是无资质人员提供服务。该院无检验资质的人员提供检验服务并出具报告，无执业药师资格的人员提供药学服务。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金235.6万元，中止该医院医保服务协议。
图为应县东城医院入口
四、朔州市应县济民医院。经查发现，该院涉嫌存在虚构医药服务项目、低标准入院、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有：
一是涉嫌虚构服务项目。中医治疗室无在用针灸针，甚至仪器操作人员请假期间，收取电针、穴位贴敷治疗等费用。
二是涉嫌挂床住院。多名登记在院患者实际未住院接受治疗。
三是提供餐补诱导住院。该院给住院患者发放餐票，患者可以到医院指定饭店就餐，每餐自付3元，其余费用由医院补贴。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金299.05万元，中止该医院医保服务协议。
图为应县济民医院大楼
五、朔州市应县夕阳红华康医院。经查发现，该院涉嫌存在虚构诊疗服务、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、挂床住院、低标准入院、重复收费、进销存不符等问题。比较典型的有：
一是涉嫌虚构诊疗服务。该院放射科数字化摄影仅183份，但收费数量达496份，部分患者实际未接受检查但被收取费用。检验科无尿检仪器，凭空出具报告收取尿液分析费用。
二是涉嫌伪造医疗文书。无资质工作人员冒用放射科医师乔*兴名义出具影像学检查报告。工作人员使用病历文书、X线摄影检查报告、检验报告、医嘱治疗等电子模板补写病历，不同患者病历内容高度雷同，体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征数据几乎完全一致。
三是“车接车送”诱导住院。该院主动派车到附近村庄招揽并接送群众到医院住院。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金39.17万元，中止该医院医保服务协议。
图为应县夕阳红华康医院入口
同时，国家医保局指导地方医保部门加强与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。下一步，医保部门将持续加强与公安、卫生健康等部门的贯通协同，强化线索排查和案情通报，多部门、多维度严查严打欺诈骗保行为。
国家医保局表示，医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。这些问题不仅严重侵蚀医保基金安全，也严重损害人民群众生命健康，产生极其恶劣的社会影响。对这些问题的深入挖掘，彰显了医保部门对欺诈骗保“零容忍”的鲜明态度和从严打击的坚定决心。大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手!法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法。
今年以来，国家医保局已多次通报医院涉嫌欺诈骗保问题，比如今年6月通报了河南两家医院涉嫌欺诈骗保以及辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保。
今年7月25日，国家医保局发布《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，公报显示，我国医保制度运行总体平稳，基金运行安全可持续。截至2023年底，全国基本医疗保险参保133389万人。2023年，全国基本医疗保险(含生育保险)基金总收入33501.36亿元，总支出28208.38亿元，2023年统筹基金当期结存5039.59亿元，累计结存33979.75亿元，基本医疗保险运行安全稳健。
值得注意的是，为动员全社会力量参与医保基金监管工作，国家医保局联合财政部于2018年就探索建立欺诈骗保行为举报奖励机制，2022年，两部门再次联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，进一步明确提出，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元，最低不少于200元。
2023年8月，深圳市医保局接到群众实名举报，某定点医疗机构为参保患者开展检查时，将某医保目录外检查项目串换成医保目录内检查项目进行收费，涉嫌存在串换诊疗项目收费的违规行为。接到举报后，医保部门依法对相关定点医疗机构进行了调查，查实存在串换诊疗项目及将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的行为，共涉及医保基金354.3万元。医保部门依法依规对该机构进行了处理，并根据广东省《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，对举报人给予10.63万元的奖励金。
如您发现身边的医保定点医药机构存在疑似欺诈骗保的行为，欢迎您拨打国家医保局举报电话(010-89061396、89061397)，或向当地医保部门及时举报，经查证属实后，均有奖励。
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