21世纪经济报道记者武瑛港 实习生孙航星 北京报道
“我国肿瘤领域精准诊疗快速发展，但还是希望能通过药企间的公平竞争，让best in class药物凸显出来，尽快应用于患者。”近日，北京肿瘤医院一期临床病区副主任齐长松接受21世纪经济报道记者采访时表示。
从具体的瘤种来看，江西省儿童医院普外科肿瘤外科副主任张守华进一步指出，目前儿童肿瘤的精准诊疗面临两个问题，一是儿童肿瘤的突变概率更低，是成人的1/14，二是儿童用药剂量难以把握，即使筛查出肿瘤的靶点，但是缺少前期药代动力学试验的数据，医生会面临难以给药的问题，如给药剂量、周期以及如何停药等问题。
由此看来，我国肿瘤精准诊疗似乎仍然任重道远。
如果把疾病比喻为一座冰山，从患者的表现症状和临床检测获取的信息可能只是冰山一角，正如冰山的主体隐藏在水面之下，大部分疾病从表层进行诊断和治疗的效果是有限的，尤其是针对癌症的诊疗。有研究显示，只有在分子水平上理解其发病机制，找到有效、可靠的分子标志物，才能精准地指向靶点进行治疗。
近年来，精准医疗在我国发展速度较快。早在2016年，我国已将精准医学纳入“十三五”经济规划和“健康中国2030”规划，极大地推动了精准医学在我国的发展。但需要看到的是，精准医学目前仍然面临多方面困境。不同领域的精准诊疗发展情况如何？精准诊疗如何取得长足的发展？这些或许都是值得我们思考的问题。
自精准医学出现以来，其理论与路径在临床实践中得到快速推广，精准医学体系初步形成，研究成果不断涌现，实现快速转化。但是在各个肿瘤领域，精准诊疗的发展似乎不尽相同。
根据中华肿瘤杂志相关研究数据，2022年在我国恶性肿瘤发病人数前10名中，消化道肿瘤占据4位。以结直肠癌为例，2020年全球结直肠癌新发病例数约为193万例，结直肠癌发病率和死亡率分别位列全球主要恶性肿瘤的第4位和第3位。中国结直肠癌世标发病率和死亡率分别为17.3/10万和7.8/10万。
需要看到的是，尽管我国结直肠癌的疾病负担较重，但是在消化系统肿瘤中，结直肠癌的精准诊疗似乎发展状况相对较好。
齐长松对21世纪经济报道记者表示，由于结直肠癌在欧美国家的发病率较高，因此检测推广力度较大，目前世界上也已经形成结直肠癌精准诊疗的一些共识。
关于药物对结直肠癌主要靶点的覆盖，齐长松向21世纪经济报道记者介绍，微卫星高度不稳定的结直肠癌，以免疫治疗为基础，靶点MSI-H是一个靶标，此类结直肠癌患者占比约为5%~15%。而另一种靶标是被广泛提到的KRAS和BRAF突变。KRAS突变类肿瘤在结直肠癌患者占比约40%，对于此类突变野生型的患者，通常采取西妥昔单抗即抗EGFR单抗进行治疗。
同时BRAF V600E也是一种特殊的类型，此类突变患者占比7%~15%左右。目前临床上存在多款BRAF抑制剂，联合上抗EGFR单抗甚至MAC抑制剂，采用多靶点的联合治疗，可以有效提升治疗效率，延长患者的生存期。在结直肠癌患者中，HER2扩增或过表达同样占据2%~3%左右，ADC类药物则是抗HER2治疗的有效手段，且已在全球范围内获取泛瘤种或HER2阳性的肿瘤治疗案例。
“除此之外，还存在一些较为少见的突变，如NTRK融合、ALK融合、POE突变，甚至RAT融合、FGFR通路改变，或者MATE扩增等等，这些突变的发生概率较低，但是一旦患者携带有这些基因变异，我们也存在有效的治疗药物。比如，针对NTRK融合的结直肠癌患者，可以利用拉罗替尼等。相较于传统疗法，其客观缓解率和患者中位生存时间会出现明显的提升。”齐长松表示。
总体来看，药物对结直肠癌主要靶点的覆盖率相对较高，齐长松对21世纪经济报道记者表示，以上提到的各类常见靶点均具有有效的治疗药物。而针对少见的突变，累加以后在结直肠癌领域大约存在35%~40%的患者可以接受精准的靶点治疗。
精准诊疗在结直肠癌等领域中发展态势良好，但消化道类其他瘤种似乎并非如此。
齐长松向21世纪经济报道记者介绍，对于食管癌、胰肿瘤等瘤种，靶点相对来说较为有限。例如胃癌患者只有HER2扩增以及CLDN 18.2阳性两个靶点。食管癌只有PDL1 CPS评分阳性可以使用，胰腺癌除MSI-H还未发现其他有意义的靶点。因此对于绝大部分消化道肿瘤，亟需发现更多更有意义的、覆盖更多人群的靶点。
“与此同时，还缺少满足患者治疗需求的有效药物。比如胰腺癌患者被普遍认为存在90%的KRAS突变概率，但是此类突变大部分是KRASG12D、KRASG13D等无法成药的突变。如果能够利用明确已知的肿瘤特异性变异，开发出新的药物，这是缓解大部分患者治疗需求的有效举措。”齐长松表示。
另外，药物本身需要再迭代也是精准诊疗需要进一步发展的方向。齐长松进一步指出，对于出现突变并且有药的人群，部分药物的疗效并未达到预期，需要开发有效时间更长、带给患者更多获益的药物。
除了不同肿瘤的精准诊疗发展程度有差别，相比于成人肿瘤，儿童肿瘤精准诊疗可能面临更多困境。据《国家儿童肿瘤监测年报（2022）》显示，2019年~2020年，我国儿童肿瘤新发患者共计79490名，平均发病率为121.89/百万。
“儿童肿瘤患者的用药剂量仍是问题，即使很多药物已经上市，但是毕竟是在儿童体内，医生有药也不敢用。所有药物上市前都会进行对健康患者的药代动力学试验，但是我们不可能拿健康小朋友进行药物试验，因此医生给药剂量往往靠掰。比如，在发现一些肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤等对于传统的化疗药耐药的情况下，我们会尝试一些靶向药物，借用成人的经验再用于儿童，或者一般采用减半给药的办法。” 张守华表示。
同时，儿童肿瘤作为“小众”肿瘤，真正适用的药物似乎“屈指可数”。张守华对21世纪经济报道记者表示，目前部分儿童肿瘤甚至仍在使用上世纪七八十年代的化疗药物，以阿霉素、顺铂、卡铂、环磷酰胺为主要代表，甚至某些药物由于价格低、销量少还会面临停产断供问题。
“值得庆幸的是，尽管靶向药物和免疫药物在儿童肿瘤领域很少，但传统的化疗药物效果可期，如肾母细胞瘤采取规范治疗，治愈率可达90%~95%。但是对于治疗存在难点的疾病，儿童肿瘤仍然面临无药可用的问题，由于临床试验数据有限，治疗效果也难以评定。” 张守华指出。
另外不论是消化道还是儿童肿瘤，部分泛瘤种靶点也正在成为临床关注的重点。
精准医疗逐渐成为肿瘤治疗的一种新趋势，齐长松表示，目前临床逐渐认识到一些新的泛肿瘤靶点，如神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因融合等，患者基因突变类型不同、治疗选择不同，预后也会不同。根据肿瘤患者基因特征，个体化制定精准靶向治疗方案，有助于延长患者生存。
张守华进一步介绍，相比成人肿瘤，儿童肿瘤有其特有的驱动机制，其类型多样且更为复杂。研究发现，NTRK基因融合广泛存在于多种类型的成人和儿童肿瘤中。其中，NTRK基因融合又以在婴儿纤维肉瘤、高级别胶质瘤（儿科）等儿科特定类型肿瘤中发生率较高。基因检测可以尽可能筛选出能够从精准靶向治疗中获益的儿童患者。
需多环节发力加速精准诊疗发展
不论是消化道肿瘤各领域精准治疗的发展差异，还是儿童肿瘤的发展困境，亦或是其他领域，精准诊疗未来或许还有很长的路要走。
相关研究显示，我国通过前瞻部署精准医学研究，推动精准医学理论体系的初步形成；在政策支持和科研人员的努力下，我国精准医学人才队伍建设也形成了一定规模，疾病组学分析与分型研究取得多项进展，精准诊断和治疗方面各项成果持续输出。总体来看，精准诊疗的发展呈现向好的趋势。
提及对精准诊疗的未来发展，齐长松对21世纪经济报道等媒体表示，精准诊疗需要进一步提升诊断技术的精确度，降低诊断费用或者利用多种支付手段综合支付，包括医保、商业保险等，扩大精准诊断技术的覆盖面，这样才能够从源头做好精准诊断，进而促进及时且精准的治疗。
在齐长松看来，国家政策的倾斜也十分重要，在药物审评方面，尤其是儿童肿瘤药物、罕见病药物，需要国家发力建设药物试验的快速审评通道，将相关适应症的药物快速纳入通道。同时支付体系和专利保护也需要国家的支持，国外针对儿童药物和罕见病药物拥有更灵活的专利保护方式，能有效减少药厂仿制和侵权的行为出现，而我国的保护措施目前尚不完善，会造成药企利益受损，进而导致后续药物研发乏力。
而对于儿童肿瘤精准诊疗的期待，张守华对21世纪经济报道等媒体表示，儿童作为祖国的花朵，儿童肿瘤领域值得全社会的关注。希望药企能够研发出适用于儿童患者的靶向药物，或者至少对儿童治疗伤害性较小的药物，也希望医保政策能够给予儿童肿瘤诊疗的倾斜，减轻患者及家庭的负担。
“另外，还希望能通过药企间的公平竞争，让best in class药物凸显出来，尽快应用于患者。由于众多原因，许多药企被打压，部分小药企的生存状况也不容乐观，一些有效的药物可能很难脱颖而出，所以要把药物的评价最终交给市场、医生和患者，交给最真实客观的数据。” 齐长松强调。
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