21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
医疗保险基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，事关医保制度健康运行和人民群众切身利益。近些年来，从国家到地方，对医保基金的监管日益趋严，尤其是随着药品耗材追溯码工作的推进，在大数据的赋能下，违规使用医保基金的行为将无所遁形。
近日，青海省西宁市、甘肃省兰州市、湖北省宣恩县等多地通报了关于定点医疗机构违规使用医保基金的典型案例，值得关注的是，宣恩县在《2024年宣恩县医疗保障局关于定点医疗机构违规使用医保基金典型案例的通报》中通报了137件典型案例，其中关于药店“骗保”的案例超80件。
具体而言，药店违规行为主要包括“由统筹基金支付的药品费用处方开具不规范与医保结算单不一致或普通门诊统筹起付线以下部分无处方售药”“职工门诊统筹报销存在超量售药（部分存在家属冒名顶替使用）”“超范围、超量向门诊慢特病参保人员销售药品并按门诊慢性病待遇标准结算医保费用”“限定性别类违规结算”等方面。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道指出，随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临挑战。医保基金是民众的“救命钱”，加强监管能确保其收支平衡，使医保制度长期稳定运行，让患者得到应有的医疗保障。
“骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。遏制医疗领域的违规行为，也有利于营造公平的竞争环境，促进医疗行业健康发展。”邓勇强调。
从宣恩县的通报中不难发现，大数据、飞检是发现违规行为线索的关键，同时也强调医保基金的协同监管。
“在医保基金监管中，通过对海量的医保报销数据进行分析，可以迅速发现参保人购买药品金额异常等情况。相比传统的人工排查方式，大数据可以实现对大量数据的实时监测和分析，及时发现潜在的违规行为，使医保部门能够更迅速地采取行动，避免医保基金的进一步损失。”在谈及大数据的作用时，邓勇如是说道，大数据也对飞检工作的推进打下了非常好的基础。
根据宣恩医保局消息，2024年初，县医保局开展定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作，通过医保大数据比对分析、现场核查病历资料等方式发现了63起药店违规案例。违规内容主要为上述四种违规行为的前三种。此外，还有2起违规案例是通过州级联合交叉飞行检查交办的问题线索发现的。
作为基层医保部门，上下协同是强化医保资金监管的关键。此次根据州医保局关于核查限定性别类异常结算数据工作要求，宣恩县医保局组织专班进行了逐一自查核实，发现19起药店违规案例。
需要强调的是，基层医保部门在医保基金监管中起着重要作用，邓勇认为，作为一线执行者，他们直接与医疗机构、药店和参保人员接触，负责日常监督检查工作，更了解不同群体的心态，可以及时发现违规行为。同时基层医保部门也可以通过收集医保基金使用的相关信息，包括费用数据、报销记录等，为上级部门制定监管政策提供依据。
从调查结果看，对比那些动辄数万甚至上百万元的“骗保”金额以及处罚金额，这次被通报的80余家药店似乎并“不起眼”，“骗保”金额多在千元以内，有些甚至不足百元。
以年初开展的专项排查整治工作为例，其中一家药店同时存在“超范围、超量向门诊慢特病参保人员销售药品并按门诊慢性病待遇标准结算医保费用”“职工门诊统筹报销存在超量售药（部分存在家属冒名顶替使用）”“连续多次刷卡结算为职工超量售药（部分存在家属冒名顶替使用）纳入门诊统筹报销”三类问题，最终处罚结果是退回造成的医保基金损失451.1元，并支付1倍违约金，退款及违约金共计743.8元。
再如在“限定性别类违规结算”一类案例中，一家药店被责令退回违规费用11.11元，并要求支付2倍违约金22.22元，合计33.33元。
由此可见，医保基金监管中传递着违规必究的信号。邓勇强调，即使金额较小，也会被相关部门依法依规追究，这对药店起到了一定的警示作用，让其认识到任何违规行为都不被允许。不过，也要指出，对于情节较轻的违规行为，这种惩罚力度可能相对有限，难以对一些企图通过违规获取较大利益的药店形成强大威慑力。
需要指出的是，宣恩县并非近期地方通报药店违规使用医保基金的孤例。
比如近日青海省西宁市医保局通报了8起违规使用医保基金典型案例，其中包含2起药店“骗保”案例，涉及金额分别为2.3万元、3.8万元；青海省海西州近日也对连锁药房青海千金方医药旗下的3家药店进行了通报，涉及金额分别为2.7万元、4.3万元以及3.0万元。这些药店受到的处罚都是退回违规费用并被罚款。
也有药店因违规行为被中止医保协议一段时间。比如近日兰州市通报7起典型案例，其中涉及1家药店，该药店涉及违规使用医保基金共1479.6元，医保部门责令其整改，追回违规基金，中止医保协议6个月，取消门诊统筹定点零售药店资格。
医保部门加强对药店的监管是大势所趋，去年，定点零售药店首次被纳入国家医保局的飞检工作中，今年又进一步加大了飞检力度。与此同时，药品耗材追溯码工作也正在全国范围内展开，医保基金监管持续升级。
“因此，药店在运营中应当注意严格遵守医保政策和法规，规范自身行为，并定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现并纠正存在的问题，避免违规行为的发生。与此同时，要完善内部制度，加强员工培训，提高员工对医保政策法规的认识和执行能力。”邓勇强调。
国家医保局此前指出，将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为。
有业内专业人士向21世纪经济报道记者指出，为了更规范地使用医保基金，首先，加强监管力度是关键；其次，提高医疗机构和医务人员的法律意识至关重要；此外，加强信息化建设也是规范使用医保基金的重要手段；最后，应建立举报奖励机制，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。
邓勇认为，除加强典型案例曝光力度之外，还需要建立健全医保基金监管的法律法规和规章制度，明确监管主体、对象、内容、程序和处罚标准等，使监管工作有法可依、有章可循。同时，医保部门与卫生健康、市场监管、公安等部门建立联合监管机制，开展联合执法行动，形成监管合力，打击欺诈骗保等违法违规行为。
“最重要的还是要利用信息技术手段，通过大数据分析等技术对医保基金的使用情况进行实时监控，及时发现异常交易，如异常高额的报销费用、频繁就医报销等行为。此外，还可以对医保相关的定点医疗机构、药店和参保人员建立信用档案，将违规行为记录在案，并根据情节轻重给予相应的信用惩戒，如限制医保服务、提高报销门槛等。”邓勇补充道。
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