21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 随着国内CAR-T产品获批上市不断增多，为更多癌症患者带来了临床治愈的希望。不过，目前受“天价”治疗费用、产能等因素限制，CAR-T药物的可及性面临挑战。
1月11日，复星凯特方面对外披露，将与国药控股旗下健康管理和患者综合服务平台宸汐健康联合推出奕凯达中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划。原本120万元一针的CAR-T疗法，符合条件的患者在使用奕凯达治疗后，若未能达到完全缓解（CR），将获得最高60万元的返还。该计划将是中国首个按疗效价值支付的淋巴瘤药品的创新支付模式，奕凯达也将成为中国首款按疗效价值支付的生物创新药。
这也意味着，“120万元打一针治愈癌症”的“网红”药物的可及性或将大大增强。复旦大学公共卫生学院王沛教授对21世纪经济报道记者表示，从机制上来说，CAR-T药物是一个重大的机制创新。之前用“治标不治本”衡量药物疗效，不管是PD-1还是靶向药物，往往存在着杀敌一千自伤八百的情况，但是细胞疗法是可以帮助患者实现临床完全治愈。
“不过，CAR-T药物推出按疗效价值支付也并非所有企业都能做，这一支付体系基于临床数据的积累。尽管市场上目前有诸多药物上市，但不少药物是基于有限的单薄的临床数据支持，并且存在临床数据人数仅仅十例的患者数据。在这种情况下，对于自身的疗效，都没有太多的信心，无法谈及按照疗效支付。”王沛教授指出，想要走按疗效价值支付体系，需要达到上万经验数据支持，患者还需要进行长期随访，而此次CAR-T选择的标准CR也是临床上最严苛的标准。总体来看，中国首款淋巴瘤CAR-T药物奕凯达的按疗效价值支付计划是综合临床价值、经济价值、社会价值和患者价值等多维度考量。
探索创新医疗支付模式
目前，国家医保基本原则是广覆盖、低水平、保基本。近年来，在顶层政策的推动下，更多确有需求的创新药品被及时纳入基本医保报销目录。但是，创新药品高昂的价格对医保基金的持续稳定运行形成较大挑战，大量高额创新药品的纳入也会增加医保基金压力。因此很多新药、新材料可能因其价格，难以快速纳入医保保障范围。
从现实情况来看，创新药品与患者之间的距离或许远不止“一公里”。要缩短双方之间的距离，仅仅依靠国家基本医保来承担这些大额甚至巨额的药品费用是远远不够的，仍需要多方力量共同分担。
有券商分析师对21世纪经济报道记者介绍，目前，共有四种创新医疗支付模式在我国有比较成功的落地实施经验：
一是单病种保险模式：患者根据自身情况为某一类疾病投保。单病种保险往往包含多个厂家药品，赔付形式也有不同。既有按照确诊病历直接赔付，也有按照实际治疗花销进行赔付。
二是量价挂钩：在约定的基本降价幅度与对应的患者人数基础之上，药企根据患者人数增加区间进行梯度降价。
三是按疗效付费：患者在完成一定周期的治疗后，如未能达到预期的治疗效果，药企将通过保险公司补偿医保支付方或患者一定比例的治疗费用，以确保达到疗效和基金不被浪费。
四是慈善赠药方案：这种模式的费用承担主体是企业，大多面向患有重大疾病同时家庭经济困难的患者，适用的药品是针对罕见病、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病的治疗药物。
另外，作为一种普惠性补充医疗保险，“惠民保”对服务社会发展有重要的价值和功能。其低价格、低门槛、高保障等特点，能够有效降低居民医保目录内和目录外高额医疗负担，为参保人提供了更高层次的医疗费用报销，有效弥补了多层次医疗保障体系缺口。
根据官方数据，截至2022年底，惠民保产品已累计参保约3亿人次，累计保费约320亿元。惠民保给无法进入医保的自费药品或适应症的报销提供了一条新的通道，仅2023年上半年发布的惠民保产品就纳入了约450种新药（含海外药），所有的PD-1（11个）、PD-L1（5个）和CAR-T（2个）都已被纳入惠民保，这大大推动了新药可及性，减少了特别是对恶性肿瘤药物的支付负担，具有重大意义，也为药企提供了前沿药械的创新支付渠道。
国药控股创新中心副总经理王正珏对21世纪经济报道表示，上海沪惠保理赔都是由国药宸汐负责的，这个过程当中，需要秉持着公平公正公允的原则去判定。沪惠保中，如果在3个月没有达到完全缓解指标，即便有疗效但疗效没有达到完全缓解这么好，根据该计划，其自费购药款仍将退还一半。该患者用药如果完全自费，那么最高返回60万元药费。而如果这位患者已经参与了沪惠保等保险，保险赔付后假如自付药费70万的话，他会获得返还其中一半即35万药费，全部治疗费用大大减免。
“基于这个标准我们会跟全国大部分的商保、惠民保项目来做一个沟通，确定真实的自费的理赔金额。”王正珏说。
按疗效支付可应用于高价值产品
在创新医疗支付层面，近年来，CAR-T药物的应用也是较为广泛。保障缺失、高昂药费、医疗服务衔接复杂等是CAR-T免疫细胞疗法的痛点，为此，业内人士多次呼吁携手保险公司、药企和医院提供解决方案，将CAR-T疗法纳入多个惠民保、个人商业健康险、CAR-T权益服务卡等创新型商业健康险项目，为市场解决创新疗法的可及性问题。
例如，此前，镁信健康与中国人寿联合开发了镁信CAR-T权益服务卡，该CAR-T权益服务卡涵盖三大权益，分别是CAR-T指定药品使用权益、国内外特药找药权益和临床试验申请权益。其中CAR-T指定药品使用权益以期帮助患者节省药费，让患者不再“望药兴叹”，符合条件的患者在满足相关要求的前提下可以获得目前我国已经上市的价值分别是120万或129万的CAR-T药物的其中之一的使用权。
而此次复星凯特与宸汐健康联合推出的奕凯达中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划，主要是将符合项目条件的患者免费入组成为项目会员后，通过完成单采激活权益开启疗效保障权益。患者购药并回输后3个月后进行疗效评估，如未能达到完全缓解（CR），患者可获得最高60万元返还。
复星凯特该项目负责人齐渊元对21世纪经济报道记者表示，按照疗效支付在全球经常被用于高价值的产品支付保障。在中国，经常有企业想进行布局，但是做成难度较大，主要由于缺乏中国数据库支撑药品按照疗效支付的测算。
“对我们来说CAR-T是一个定制化的产品，意味着每个患者的疗效进展都是大家可以被清晰的看到，这也给了按照疗效支付比较好的数据支撑。”齐渊元说。
王正珏也补充道，在2018年，跨国药企阿斯利康也探索推出过靶向药物泰瑞沙按疗效价值支付的方案。CAR-T产品与这类产品对比，有两个显著区别：
一方面，在过去，按疗效价值支付的方案当中对于入组门槛比较高，在患者入组过程当中，产品设计中还设置了门槛。CAR-T疗效险一般分入组和出险理赔两个阶段，所以对于临床来说只要回溯后就可以启动权益，这是一大突破，而这也与CAR-T产品本身生产工艺相挂钩；另一方面，对于按疗效价值支付的出险的认定，CR整体数据较好，但是CR标准也是有明确认定，它所涉及的按疗效价值支付赔付是之前所面临项目当中最高，金额高带来一些潜在的沟通问题。所以这也是有别于之前按疗效价值支付方案中的问题，是比较具有突破性的方案。
“CAR-T药物按疗效价值支付有别于之前这些大分子、小分子药物按疗效价值支付的项目。此次这个项目标准是自费金额界定很清晰，我们针对每个肿瘤患者。”王正珏说。
国产百万CAR-T能否迎全面“降价”？
在CAR-T药物推出按疗效价值支付计划后，能否解决其商业化挑战也成为业内关注的方向。
在治疗费用层面，根据Nature Reviews Drug Discovery的调查显示，有65%的患者表示CAR-T产品昂贵的价格是其无法接受细胞疗法最大的障碍，超过是否满足指征和疾病进展情况。
对于价格高昂的问题，也有不少业内人士指出，是由于生产成本高昂所致。另据发表在《international journal of cancer》的一篇论文，鉴于CAR-T疗法的个性化性质，一个封闭的制造系统，一次只能生产单人份产品，每年只能生产18种批次。平摊下来，单人份CAR-T细胞，生产成本约为78849美元。高昂的生产成本，加上不菲的研发费用，注定了CAR-T疗法定价不会太便宜。
这也是由于，每个CAR-T产品都需要定制化。通常认为，CAR-T疗法就是对于T细胞进行基因改造，使它可以重新从原本对肿瘤默不作声，或者说很冷漠的一个旁观者变成一个可以杀伤肿瘤的“特种兵”。CAR-T细胞主要用于传统的治疗无效的淋巴瘤病人，尤其是复发难治的患者。
CAR-T细胞是通过体外的基因转移的技术将编码嵌合抗原受体的基因序列导入到T细胞当中，形成特异性的T细胞。从形成过程来看，首先要从患者体内把淋巴细胞采集出来，之后把它们运输到实验室当中，在实验室里面会分选出其中的T淋巴细胞，分选出T淋巴细胞之后，通过病毒载体把那一段可以识别肿瘤的基因编码导入到T细胞当中去，这就是CAR-T最初形成的机制。
而在经过评估后明确患者可以采用CAR-T疗法后，CAR-T制备还需要经过四大流程，首先，在医院对合适的患者进行白细胞单采血，血样经过冷链运输后，在规定的时限内送到合格的GMP生产基地；其次，在GMP生产基地通过分离外周血单个核细胞，特异性激活T细胞后，由病毒载体导入CAR基因，扩增到一定数量的CAR阳性T细胞后，由原液配制成制剂，超低温冷冻待放行；再者，经过QC检验合格，QA审核生产过程和批记录符合要求，批准放行后，采用超低温运输模式送达至医疗中心；最后，医院端回输治疗，密切监控。
谈及价格的问题，西南证券分析指出，美国当前CAR-T疗法报销政策下，CAR-T细胞治疗产品纳入DRG打包支付，创建新的MS-DRG，利用DRG付费“结余留用，超额自付”的作用机制，有效控制CAR-T产品治疗费用，减轻患者负担，同时降低Medicare支付压力。在国内，目前CAR-T药物纳入医保仍存在困难，CAR-T降价仍然具有想象空间。
不过，目前国内CAR-T产品获批上市已有四款，百万CAR-T产品有望迎降价空间。齐渊元指出，把支付价格根据不同价值进行调整，同时在惠民保的加持以后，患者自付的绝对值会越来越小，这也是行业瞄准的共同目标。
“当越来越多的细胞治疗品种上市后，从长远的角度来看，产业成本体系会出现规模性上涨趋势，而在整个行业规模上涨之后所带来的规模效应有两端，一端来源于生产、制造端，它的规模效应出现后会有很多固定成本被摊掉。另一端是推广端，随着大家对CAR-T认识的加深，不少市场教育成本也会逐步下降。在这样的成本下降趋势下，最终可以体现在患者直接支付的价格上。” 齐渊元说。
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