21世纪经济报道记者季媛媛 实习生 闫硕 上海报道 近年来，随着人们生活节奏加快，叠加老龄化程度加剧、饮食习惯不健康等因素，心血管疾病患病率逐年上升，严重威胁着人们的健康和安全。《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，我国心血管病发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现。报告显示，我国心血管病现患人数3.3亿。在我国城乡居民疾病死亡构成比中，心血管病占首位，2020年分别占农村、城市死因的48%和45.86%。
我国传统医学主张“未病先防、既病防变”。现代医学研究数据显示，心血管疾病死亡率下降44%-76%归因于危险因素的控制，23%-46%归因于治疗的作用。因此，预防为主，防治结合，可以降低心血管疾病带来的健康威胁。基于此，家庭医生、社区医生等在心血管疾病的防治过程中发挥着重要作用。
另一方面，为促进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，围绕疾病预防和健康促进两大核心，国家相继发布《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019—2030年）》等文件，提出要引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。心血管疾病防治的主战场由医院逐步向社区转移。
在此背景下，21世纪经济报道记者采访了复旦大学附属中山医院血管外科常务副主任、上海市医学会血管外科分会委员兼秘书董智慧。他认为，如今血管类疾病已经呈现年轻化趋势，采取相应的预防措施是比较理性的选择。对于疾病患者，通过分级诊疗体系，可以合理利用优质医疗资源解决问题。
全方位预防是关键
《21世纪》：现在血管类疾病呈年轻化趋势，您怎么看待这个趋势？
董智慧：这是社会自然发展的规律，也是不经意间大家看到了这样的现象。因为社会在发展，比如老龄化，血管也是这样，就好像家里的自来水管，时间越长，这里漏那里漏的风险也越高，是一个自然的现象。
任何事物的发展总归会有规律，饭吃不饱的时候就想能多吃点就多吃点，等吃饱了，衣食无忧的时候，回过头来会想起来哪些该吃，什么时候该少吃。无论是自己还是整个社会，现在都把大健康问题看得越来越重，这是对人民群众负责的态度，同时也是社会发展所需要的。当然大家知道这一趋势之后，采取相应的应对预防措施，这是比较理性的选择。从某种程度来说，能够把防放在前面，对患者也好，对整个社会的经济负担也好，都是一件好事。
《21世纪》：平时应该怎么预防？
董智慧：主观上，通过调整生活节奏、饮食习惯，或者适当的早期药物干预都可以。现在信息获得的渠道非常广泛，平时也可以看看科普小视频；客观上，在大环境下，比如单位每年给职工做体检，同时适当为职工减压，为员工缓冲精神上的压力。
我们要想让群众对血管健康的认知取得比较大的进步，减少更多的凶险性手术发生，这个过程其实并不是那么容易的。像这种疾病在治疗方面，要求的是系统化，在预防方面需要全方位进行，这样能够将治和防有机结合起来。
《21世纪》：从您的专业领域来看，血管外科概念很大，疾病患者应该怎么样找到专业的科室做诊疗？
董智慧：的确，不要说患者，我们医生也未必对血管外科了解得很透，大家也是近几年才逐步了解。既往可能在一家医院里都没有这样的科室，或者仅仅是在某科室下面的一个治疗组。因为人口老龄化，这个疾病的发病率多了，有社会需求，所以大家越来越重视。
其实了解这个疾病之后，群众会发现也没那么复杂，因为这个疾病和家里的水管是很像的，水管如果出问题，主要就两种，要么漏水，要么堵塞。
漏水了，就是经常说的扩张性疾病，比如动脉瘤、动脉夹层，最主要是破裂大出血导致死亡。在主动脉疾病里，中国有一个特点，主动脉夹层比西方国家更多发，因而也是整个学科主要攻克的方向。另外一类是血管堵塞，最主要的后果是导致它所供应的区域可能会缺血，甚至坏死，最终导致腿被锯、肾脏丢失等。
分级诊疗优化资源配置
《21世纪》：在疾病的治疗方面，您针对实际情况主导或参与设计了一些方案，具体是怎样的？
董智慧：以复旦大学附属中山医院为例，作为国家级的医学中心，医院紧抓分级诊疗理念，与复旦大学附属金山医院一起建立一套从社区、区域中心到国家中心纵向的分级管理体系，并结合多学科的横向交叉融合，形成立体式的分级闭环管理体系。
在纵向上，国家对慢病的防治非常重视，比如糖尿病、高血压，由家庭医生和相应的家庭签约服务。最早发现病人的其实是家庭医生，另外，患者在中山医院、金山医院治疗好之后，后期的康复等问题也需要家庭医生。所以家庭医生、社区医生是整个分级闭环管理体系非常重要的环节，也可以说是守门员。
在横向上，各学科都为一个患者治疗。比如糖尿病，它的治疗可能涉及到内分泌科、整形外科、神经外科等。分级诊疗、多学科合作介入之后，在不同科室之间需要的转诊，以及对治疗时机的把握，都由医生沟通协调，从患者被动选择多学科解决自己的问题，变成了医生主动凝聚多学科的力量服务一个患者。
有了社区这支队伍，以金山医院为区域中心，服务整个金山区，同时覆盖周边一些地区。常规患者的诊治在金山医院就可以完成，不用到中山医院。而中山医院要做的，第一是治疗疑难重症，第二是摸索建立一套标准，制定好之后在上海、长三角，甚至全国进行推广复制，惠及更广泛的人群。同时，作为国家级中心，医院还可以和国外展开交流。
《21世纪》：是什么样的契机导致出来多学科的分级诊疗模式，为什么以前不是这样？
董智慧：这需要天时地利人和。
首先疾病的发病率在明显提升，比如糖尿病病人将近在以10%的速度上升，我国有超过1亿的糖尿病患者，糖尿病足又超过2%，这样算出来有几百万人，甚至更高。糖尿病足的治疗所占的医保支出是糖尿病所有支出中最高的。
其次，从整个大环境来看，国家医疗卫生政策也在重视，分级诊疗是国家一直非常重视和全面推行的管理机制，要合理利用优质医疗资源解决问题。如果能够就近解决，无论对于患者，还是对整个医疗体系而言，都是有利的。
另外，我们现在依托的是国家放射与治疗临床医学研究中心，国家之所以要设这样一个中心，也是希望中心能牵头做这样的工作，这是一个国家级中心责无旁贷应该去建立的模式。
注重社区医生培养
《21世纪》：作为医生，怎么减少或预防血管疾病的发生？
董智慧：像中山医院等大型医院，面临的大多数患者都已经有了并发症，如何能在没有并发症之前就纳入到管理当中，这就需要充分发挥分级诊疗体系的作用。比如，对于相关筛查工作，要充分培训社区医生，让社区医生了解理论知识，掌握筛查技术。
以糖尿病足为例。我们现在看到的糖尿病足的病人是整个危险人群的冰山一角，我们现在希望做的就是不要让患者发展到烂脚程度，或者让尽可能少的患者发展到该程度。
针对这一点最主要的工作就是开展筛查，比如对50岁以上或者60岁以上糖尿病病人每年进行筛查，把其中危险人群识别出来，让他们知晓相应的危险因素，随后给予必要的干预和预防措施。
过程中，要把整个队伍的积极性和能动性调动起来，充分发挥社区医生的能力。通过筛查，连续三年，每年几千位患者，社区医生就会熟悉基本的理论知识和实际操作，卫生服务中心也会形成和锻炼出支队，这是整个分级诊疗的基石。
《21世纪》：其实很多的慢病也都依赖基层医生，但他们的成长空间相较于区域医院、大型医院的医生是非常有限的，如何调动他们的积极性？
董智慧：一方面，很多医生对于知识的渴望是比较强的，希望掌握好相应的专科知识，服务好患者，让自己的能力能够担当起这方面的工作。另一方面，我们会积极规划好他们的发展，包括考核、晋升。同时，我们也发挥国家级中心医生的专业知识优势，帮助社区医生撰写专病方面的论文。通过论文的发表，客观上能够增强他们的获得感。
此外，我们还有联合门诊，会有选拔性地让社区医生到金山医院和专科医生一起看门诊，让基层医生有机会到大医院看门诊、开处方，对他们是一种锻炼和考验，也能调动他们的积极性。
基层医生不仅仅是上级医院或者上级医生的帮手，而是共建者、共治者。不同的职能让医联体生动起来，实现基层医生和上级医生的双向奔赴。其实很多事情必须要有梯队，或者有一个团队，彼此各司其职，工作才能做好，而这个过程中相互之间的磨合，分级诊疗这套机制是关键。
本文链接：http://www.gihot.com/news-7-392-0.html专访复旦大学附属中山医院血管外科常务副主任董智慧：加强血管疾病的预防 重视分级诊疗体系
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