医师报讯 重症急性胰腺炎后期可出现多种并发症，如感染性胰腺坏死、胰瘘、消化道瘘、消化道梗阻和出血等，其中出血包括消化道出血和腹腔出血两大类，是临床少见但严重的致死性并发症。临床医师该如何对重症急性胰腺炎并发出血进行有效的预防？患者一旦并发出血，我们该如何进行及时、精准的临床诊治？有何经验可借鉴？
对此，《医师报》在“第十届重症急性胰腺炎专题研讨会暨2023年江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间，围绕重症胰腺炎并发出血的预防和诊治，特别专访了哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科的王刚教授。
王刚教授接受《医师报》专访
充分了解出血原因是第一要务
王刚教授首先指出，重症急性胰腺炎一旦并发出血，患者病死率可高达50%~60%。如何有效预防出血的发生，以及出血后如何进行早期、有效的诊治，是摆在临床医师面前的棘手难题。
充分了解出血原因是重中之重。重症急性胰腺炎并发出血可分为消化道出血和腹腔出血两大类。消化道出血可能缘于全身炎症反应、机体处于过度应激状态，导致胃肠道粘膜在刺激下发生应激性溃疡，引起出血。另一方面，发生重症急性胰腺炎时，腹腔内会存在包裹性坏死、脓肿、假性囊肿及大量积液，压迫到脾脏血管，可形成胰源性门静脉高压症，进而容易导致上消化道出血的发生。腹腔出血则常是由于胰腺假性囊肿自发破裂，或对患者进行反复、多次、过度的清创手术并留置腹腔引流管后。其次，腹腔假性动脉瘤在受刺激状态下破裂风险增大，这也容易导致重症急性胰腺炎并发腹腔出血。
内镜和介入是诊疗出血的利器
如何对重症急性胰腺炎并发出血的患者作出及时而准确的诊断呢？王刚教授指出，发现出血的方法有很多种。首先，从重症急性胰腺炎患者胃管或（和）腹腔引流管中观察到明显血性液体时，就应注意是否已并发出血的可能。要诊断重症急性胰腺炎合并消化道出血，内镜是临床医师的重要武器。通过内镜，不仅可以观察到明确的出血部位及出血严重程度，还可直接在内镜指引下进行止血操作，从而避免失血性休克的发生。若高度怀疑患者合并腹腔出血，首先可以借助血管造影以明确出血位置并进行及时的介入治疗；若腹腔出血量大、患者血流动力学不稳定或介入治疗失败时，应立即采取外科开放手术予以止血。
对于如何有效预防重症急性胰腺炎并发出血，王刚教授从内、外科两个角度提出了自己的看法。从内科角度来讲，要合理应用抑酸药、生长抑素、消化酶抑制剂（如乌司他丁）等药物，动态监测患者内环境和生命体征的变化；合理把握外科干预的时机和方式，清创要适度，做到“见好就收”，切忌“一气呵成”，否则会使腹腔血管过分暴露，出血风险更大。综合内科、外科、影像科、重症医学科及其他科室，形成多学科协作（MDT）诊治体系。“重症急性胰腺炎患者归属于哪个科室并不重要，重要的是能够早期在MDT引导下，为患者制定系统、精准、有效的综合治疗方案，从而充分预防出血的发生。”
哈医大一院：全国胰腺疾病专业诊疗中心之一
王刚教授介绍道，哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科是东三省乃至国内知名的胰腺疾病诊疗中心之一。在老一辈学科带头人姜洪池教授及著名胰腺外科专家孙备主任的带领下，于重症急性胰腺炎诊疗领域取得了一定的成绩。
姜洪池教授在全国范围内首先提出了重症急性胰腺炎外科干预的“三个不”基本原则：重症急性胰腺炎是否应该采取手术治疗，不能一概而论；手术的过程，不能一蹴而就；手术方式的选择，不能一个模式。王刚教授指出，“三个不”原则近年来对临床上重症急性胰腺炎患者的外科治疗起到了导向性作用，并已被编入本科生和研究生外科教材。
其次，哈尔滨医科大学附属第一医院也是在国内较早提出重症急性胰腺炎升阶梯（Step-up approach）外科治疗的团队。孙备教授提出的“三步法”和“四步法”升阶梯治疗策略，即患者住院后首先对其进行超声引导下经皮穿刺置管引流（PCD）；若效果不佳，则在穿刺管引导下，在患者腹膜后行小切口胰腺坏死组织清除术（MARPN）或视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（VARD）；若疗效仍不理想，则进行传统的开放外科手术。临床实践表明，实施这样的“三步法”或“四步法”升阶梯治疗，显著缩短了重症急性胰腺炎患者的住院时间，治疗费用也同步下降，且局部和全身并发症发生率及病死率也大幅度降低。
孙备教授团队根据自身多年工作经验，于国内创新性地提出了感染性胰腺坏死（IPN）的腹腔分型：中央型IPN（Ⅰ型IPN）、外周型IPN（Ⅱ型IPN）、混合型IPN（Ⅲ型IPN）和难治孤立型IPN（Ⅳ型IPN）。对于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的IPN，可根据患者病情的不同特点，纳入到升阶梯治疗的每一个步骤之中；而针对Ⅳ型，即感染部位孤立、密闭，常规治疗相对困难的难治型IPN，一般应直接采取开放手术治疗。“我们以IPN分型为引导，以疾病为中心，以患者的一般状态为基础，采取综合性治疗，往往能够更加精准有效，从而真正提高了IPN的整体治愈率。”
本文链接：http://www.gihot.com/news-7-420-0.html王刚：提高对重症急性胰腺炎并发出血的重视程度，倡导及时、精准的MDT诊治
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