护肾先锋丨中老年人,若疲倦乏力,消瘦纳差,肾损害……这个检查可别漏掉

9个月前 来源:广东省中医院 观看:111

开栏语
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     慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点,为了唤起民众对慢性肾脏病的重视,广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏,目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。护肾先锋,与您相伴!
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病案回顾Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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陈伯75岁,糖尿病20年,血糖控制尚可。近一年来出现疲倦乏力,消瘦纳差,肾功能也逐渐出现损伤,一直考虑为糖尿病肾病,予以对症治疗。但患者症状无缓解,体重持续下降近50斤入住我科。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

入院后,检查发现陈伯肾功能损伤的同时,尿常规见大量红细胞,这不符合糖尿病肾病的临床表现特点。而陈伯血糖控制良好,但体重下降明显。查体可见球结膜出血,肺部CT也出现不明原因的肺间质纤维化的影像学特点。患者呈现多系统损害,难道又是一例被漏诊的血管炎?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

我们完善了抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检查,结果呈阳性。结合临床表现,明确诊断为ANCA相关性血管炎(AAV)。所有的疑虑迎刃而解。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

01
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什么是ANCA?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,可视作检测原发性小血管炎特异性的血清学指标。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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02
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什么是ANCA相关性血管炎?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

ANCA相关性血管炎是一组以血清中能够检测到自身抗体ANCA为最突出特点的系统性小血管炎,主要累及小血管(小动脉、微小动脉、微小静脉及毛细血管),是临床上最常见的一类系统性小血管炎。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

03Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

ANCA相关性血管炎的病因是什么?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

目前病因尚未明确,可能与遗传因素(有家族聚集倾向)、感染因素及环境因素相关。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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04Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

ANCA相关性血管炎临床表现有哪些?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(1)全身症状:发热、乏力、食欲减退和体重下降等。30-80%的ANCA相关性血管炎患者会出现关节肿痛,肌痛也是患者常见的症状。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(2)头颈部受累的表现:Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

①眼:出现有色素膜炎、结膜炎(如“红眼病”),畏光流泪、视力下降等表现。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

②耳:耳鸣,听力下降。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

③鼻:鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉、鼻甲肥大,有脓性或血性分泌物、鼻出血、嗅觉减退。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

④咽喉:咽鼓管炎-耳痛,声门下狭窄-呼吸困难,声音嘶哑。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(3)呼吸系统受累表现:咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。从胸片上看,表现为阴影、结节和空洞,易误诊为感染、肿瘤和结核,其中弥漫性肺泡毛细血管炎可表现有肺大出血的征象。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(4)肾脏损害表现:镜下血尿、蛋白尿、急性肾衰竭(如急进性肾炎,大多数为非少尿性的)、慢性肾衰竭。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(5)外周神经系统表现:多发性单神经炎(手足发麻、垂腕、垂足,严重影响患者的活动能力与生活质量);感觉过敏、迟钝。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(6)皮肤、黏膜症状:口腔溃疡,皮疹,紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽,多发指端溃疡常见。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(7)消化道症状:腹痛、腹泻、便血、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎,少数患者还可出现急性胰腺炎。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(8)其他表现:前列腺炎,睾丸炎。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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05Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

临床上,一般做哪些检查指标?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(1)一般指标:Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

①血常规:血红蛋白下降,白细胞、血小板计数升高。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

②炎症指标:血沉(ESR)多增快,甚至大于100mm/h,C-反应蛋白(CRP)升高。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

③累及肾脏时:肾功提示肌酐升高,尿常规提示存在血尿、蛋白尿。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(2)自身抗体:Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

由于ANCA可存在某些小血管炎病人血清中,其滴度变化与病情相关,可用于诊断、指导治疗、判断复发。需要强调的是不能单纯根据ANCA抗体检测结果来肯定或否定ANCA相关性血管炎(AAV)的诊断。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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(3)影像学检查:Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

当累及鼻窦时,其影像学可以表现为鼻黏膜增厚、鼻窦炎症和乳突炎、鼻窦骨破坏等;当累及呼吸系统时,可表现为胸腔积液、肺浸润影、结节和空洞,空洞多为厚壁空洞等,影像学检查结果可用于协助诊断和监测病情变化。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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06Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

哪些情况要考虑ANCA相关性血管炎?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

由于没有特异性的临床表现,而疾病初发时可能以一个系统表现为主,所以,临床上较容易出现漏诊误诊等情况。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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因此,若出现以下情况时,需进一步排除ANCA相关性血管炎:Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(1)中老年人,若存在消耗性全身炎症反应,如乏力、体重下降等;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(2)多系统受累;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(3)久治不愈的肺炎;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(4)不明原因的贫血;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(5)ESR快、CRP阳性、血常规出现“二高一低”(即白细胞、血小板计数升高,血红蛋白下降)等表现;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(6)中老年人不明原因的肾脏功能损伤;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

(7)出现红眼病、耳鸣及听力下降等久治不愈;Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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若出现以上情况,应考虑怀疑ANCA相关性血管炎,做进一步相关检查来完善协助诊断。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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07Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

ANCA相关性血管炎如何治疗?Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

一般来说,ANCA相关性血管炎是进展性的,若治疗不及时,有可能引起不可逆的脏器损害,很少有自发缓解。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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ANCA相关性血管炎的治疗分诱导缓解与维持治疗两个阶段。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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在诱导缓解阶段,应通过有效治疗,尽快控制病情,使其达到缓解状态,以防造成相关器官的不可逆损害。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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在维持治疗阶段,要使病人持续维持在缓解状态,减少疾病复发,最终实现治疗目标即停药缓解。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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在整个治疗过程中,要防止药物毒性。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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诱导缓解阶段,首先考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂环磷酰胺。对于复发的患者,可考虑生物制剂利妥昔单抗。血浆置换指征为血清肌酐水平>500mmol/L或严重的肺泡出血。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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维持治疗阶段,主要以小剂量糖皮质激素联合一种免疫抑制剂来治疗,如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸脂、钙调蛋白酶抑制剂等。一般来说,硫唑嘌呤为维持治疗的首选药物。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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由于ANCA相关性血管炎(AAV)非常容易复发,为此,对于一般AAV患者,在其病情稳定后至少需要维持治疗2年以上,以防疾病复发。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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【本期作者】Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

俞睿智
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◆ 广州中医药大学第二临床医学院肾内科硕士研究生
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◆ 研究方向:中西医结合治疗慢性肾脏Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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专科简介Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

广东省中医院芳村医院肾病科Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地,国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病,是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。
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科室拥有病床25张,透析室23张,医护人员共40人,其中主任医师3名,副主任医师3名,主治医师5名,博士学位5名,硕士学位5名,包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下,大力弘扬传统中医药文化,积极开展中医专科建设,将中医药和现代先进的诊疗技术结合,突显了中西医结合的特色优势,提高了整体疗效水平。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成,下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向,主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病,年出院患者1000人次以上,年透析台次1.4万以上,腹透置管近500人,维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验,收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者,收到良好效果,建立起良好口碑。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭,我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念,为每一个患者提供优质的技术与人文服务。Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

广东省中医院芳村医院肾病科
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医师出诊一览表Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

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供稿:广东省中医院芳村医院肾病科
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执行编辑:吴远团Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

审核校对:王军飞Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com

责任编辑:宋莉萍Cqg即热新闻——关注每天科技社会生活新变化gihot.com


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