21世纪经济报道记者季媛媛 实习生肖立群 上海报道 宫颈癌是女性生殖器官的常见恶性肿瘤。近年来我国宫颈癌的发病率仍在上升，根据世界卫生组织（WHO）统计，我国宫颈癌2022年新发病例约15万，死亡人数约5.6万。相当于每4分钟有一名女性被诊断为宫颈癌，每9分钟有一名女性因宫颈癌离世。给女性和家庭带来了沉重的经济负担。
2020年11月，世界卫生组织（WHO）发布《加速消除宫颈癌的全球战略》，提出在2030年实现“90-70-90”阶段性目标：90%的女孩在15岁前完成全程接种HPV疫苗；70%的女性在35和45岁之前分别接受一次高质量的宫颈癌筛查；90%的癌前病变和宫颈癌确诊患者得到规范治疗和管理。
宫颈癌是目前唯一病因明确，可早发现早预防的癌症。宫颈癌的预防主要通过HPV疫苗接种和宫颈癌筛查完成，减少HPV高危亚型持续感染以及早发现、早诊断、早治疗，能够最大限度减少宫颈癌的发生发展。目前，我国HPV疫苗的接种与宫颈癌筛查现状仍不乐观，大众对于宫颈癌防治的意识和主动预防仍有待提升，需要加强公众对宫颈癌防治的科学认知，普及HPV疫苗接种、宫颈癌筛查必要性等知识。
对于宫颈癌的预防，公众在接种HPV疫苗与做好宫颈癌筛查中还有哪些困惑？2024年4月15-21日是第30个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“综合施策，科学防癌”。作为经中央批准成立的全国第一家全媒体集团，南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院、广东经济科教频道“岭南大医生”特别策划推出“综合施策 科学防癌——21CC 2024年全国肿瘤防治宣传周系列直播”活动。在此期间，21世纪经济报道记者专访了北京大学第一医院妇科主任医师毕蕙教授，请她介绍宫颈癌规范化预防、诊治的正确方向。
宫颈癌防控认知仍需提升
《21世纪》：能否请您先介绍一下，目前我国宫颈癌的整体预防情况以及诊疗形势的现状？
毕蕙：根据2022年的最新统计数据显示，宫颈癌位居女性恶性肿瘤发病率排名的第五位，第一位是甲状腺癌，其次是乳腺癌、肺癌和结直肠癌。宫颈癌死亡率每年大致位于第六位，2022年我国宫颈癌新发病例约15万，死亡人数约5.6万。
不过，宫颈癌也是目前唯一病因明确的肿瘤，它有非常成熟的防控措施，也有望成为第一个通过三级防控消除的肿瘤。
有关宫颈癌的防控，我国国家卫健委也发布了有关加速消除宫颈癌的计划。例如，2023年初，国家卫健委等多部门印发《加速消除宫颈癌行动计划（2023-2030年）》，文件明确提出2025、2030年阶段性目标：到2025年，试点推广适龄女孩HPV疫苗接种服务，适龄妇女宫颈癌筛查率达到50%，宫颈癌及癌前病变患者治疗率达到90%。到2030年，持续推进适龄女孩HPV疫苗接种试点工作，适龄妇女宫颈癌筛查率达到70%，宫颈癌及癌前病变患者治疗率达到90%。这个消除计划目的非常明确，而且也给了行动的计划。
《21世纪》：目前我国也在加强推动HPV疫苗接种工作，加强两癌筛查中的宫颈癌筛查，推动及时治疗、三级预防措施的防控目标。结合您的临床经验，能否介绍一下我国在宫颈癌三级预防措施上的进展情况？还有哪些挑战和痛点需要进一步解决？
毕蕙：目前我国在宫颈癌三级预防措施上，距离WHO的要求相差还较远。
首先，在一级预防中，中国于2016年引入HPV疫苗，引入时间较晚，现在HPV疫苗覆盖率还未达到20%。在宫颈癌筛查方面，一些经济较为发达的地区，能达到50%，但在一些经济相对不发达的地区，只能达到30%左右。
其次，尽管大众对于宫颈癌的防控意识这几年有在提高，但是仍然不足。例如有一部分人会认为自己没有任何症状，或者没有高危性行为，就不会患上宫颈癌，因此对于HPV疫苗的接种和宫颈癌的筛查，参与意愿和参与度都不高。当在宫颈癌筛查后发现异常了，也会有一部分人对于做阴道镜，要取活检，又会产生顾虑，不愿意做这些检查。以至于宫颈癌筛查并未真正达到检出癌前病变，提前进行干预和阻断的目的。
这也意味着，提高大众对宫颈癌防治的认识，还需要多方参与，尤其是需要媒体通过各种形式，广泛宣传宫颈癌的相关防治知识，才能更好地达成这一目标。
《21世纪》：针对公众对宫颈癌认识不足的问题，我国还需要在哪些方面或方向上进行推动，您能给予哪些建议？
毕蕙：目前的主要问题在于，我国还未将HPV疫苗纳入国家免疫规范，HPV疫苗仍属于2类疫苗，是自费自愿的原则，因此在推广上还受到一定程度上经济条件的限制。另外，HPV疫苗的供应量还相对不足。现在更多愿意主动接种的，往往是有性行为的、年纪偏大的女性。而HPV疫苗最主要的目标人群是13-14岁的女孩，她们的接种率还不足。
在我们临床工作中，很少遇到妈妈给女儿咨询疫苗接种的案例，往往都是妈妈已经得病，或者是癌前病变、患癌，才会想到女儿也应该接种，什么时候来接种更好，会有这样问题的咨询。因此，需要重视在学校对学生和学生家长做好宫颈癌防治宣传工作，普及相关知识，让学生家长了解HPV疫苗的益处，带着孩子主动接种。
如何做好宫颈癌科学预防？
《21世纪》：公众在选择HPV疫苗的时候有哪些标准？HPV疫苗的防癌效果是否也与其他因素有关？
毕蕙：HPV疫苗目前在中国有五种，三种2价，一种4价，一种9价。HPV疫苗能够上市，代表它经过了很好的临床验证，都是有效的。参考欧美地区的研究可见，预防宫颈癌的效果并不一定完全和价次有关。
HPV16和 HPV18是致癌性更高的两种高危型别，在我国，84.5%的宫颈鳞癌病例与 HPV16、 HPV18持续感染有关。接种了含有16、18亚型的疫苗，就能够预防大多数宫颈癌和癌前病变。HPV疫苗的选择不应以价数为单一评判标准，要关注疫苗对于宫颈癌的整体防癌效果。
另外，HPV疫苗的主要成分是抗原和佐剂，两者共同决定HPV疫苗接种后的免疫应答，从而影响疫苗的整体防癌效果。应用创新佐剂系统的疫苗（如进口二价HPV疫苗）有助于激发机体产生更强更广泛的免疫应答，从而维持高而持久的抗体水平，具有良好的防癌效果。
在选择疫苗时，公众还需要根据自身情况、疫苗可及性等综合判断和选择，尽早接种HPV疫苗。
《21世纪》：目前疫苗有出现一些剂次的变化，以前有些9价是三剂次，现在有些2价是两剂次。在选择不同的剂次时，对疫苗的效果是否有影响？
毕蕙：目前在说明书上的建议剂次都是三剂次。不管是2价、4价、9价，都是三剂次的接种。为什么会有两剂次？主要是通过对9-14岁的女孩的免疫原性研究发现，小年龄时接种会产生更好的免疫反应，与成年女性接种三剂次相同。因此，对9-14岁的女孩，建议可以两剂次接种，其他人目前还是建议三剂次。虽然现在在做的一些研究认为单剂次可能有效，但是长期效果还有待进一步验证。
《21世纪》：接种完HPV疫苗后，是否就不会患宫颈癌、也不用做任何筛查了？宫颈癌筛查在接种完疫苗后是否还会起到作用？
毕蕙：目前来说，国内已经上市的五款疫苗都不能完全覆盖到所有导致宫颈癌的亚型。
一方面来说，至少有12种以上的亚型会导致宫颈癌，目前最多只覆盖到7种亚型，所以不能完全预防。另一方面，在性生活前接种疫苗，防治效果最佳，但也不能获得100%的保护。如果患者已经感染了HPV，再接种疫苗对已感染的亚型没有治疗作用，疫苗是预防性的疫苗。
为了降低宫颈癌的患病概率，不仅需要HPV疫苗，还需要定期接受宫颈癌筛查。通常，针对一般风险人群，25岁以上女性3-5年筛查一次；65岁以上的女性，如果以往有充分的阴性筛查记录，可终止筛查。针对高风险人群，对于25岁以下存在多性伴史、过早性生活史、感染HIV等高危女性，推荐提前筛查并适当缩短筛查间隔。
“疫苗+筛查”需两手抓
《21世纪》：现在筛查手段有很多，临床应该如何针对筛查人群选择相应技术手段？
毕蕙：宫颈癌的筛查，目前成熟的方案有三种。一种是传统的细胞学筛查，把宫颈的脱落细胞放在一个玻片上，给它染色来看有没有异常的细胞。第二种方法是HPV检测，这是比较新的分子生物学的检测，来发现有没有HPV高危亚型的感染。第三种方法是把这两种结合，细胞学筛查联合HPV筛查。
在人群的筛查中，大多数就是两种：一种是细胞学筛查，一种是HPV筛查。细胞学联合HPV筛查，绝大多数都用于医院人群，属于机会性的筛查。
这两种筛查手段中，更精准更客观的是HPV筛查，但是HPV筛查也与方法有关。目前建议的方法都是选择了经过国家药监局批准，可以用于筛查的方法，才能保证筛查质量。对于细胞学，最主要的是质量，因为细胞学是通过人为来阅读片子，跟人的培训、经验等相关，因此存在很多主观的因素，HPV筛查会更客观一些。
《21世纪》：HPV从感染到发展为宫颈癌的周期时长有多久？高危人群的日常生活等方面，是否也需要有一定的关注？
毕蕙：有保护的性行为等健康教育，都非常重要。HPV感染以后，大多数人都会通过自身的免疫把它清除。大概有10%以下的人可能会持续感染，导致癌前病变，最终得癌。但是从癌前病变到癌，大多数需要十到二十年以上的时间。癌前病变期有一段很长的时间，足够通过筛查来及早地发现、及早地阻断。所以，把一级预防和二级预防结合起来，就能最大限度地减少宫颈癌的发生。
《21世纪》：在日常生活中出现了哪些迹象，可能是宫颈癌的预兆？
毕蕙：宫颈癌的防控不建议根据症状来判断，而是要经过定期的筛查来早期发现。一旦有了迹象，往往已经不是疾病的早期。建议适龄女性规律性地前往医院，有组织地去做筛查。
有时候偶尔也会有一些症状是跟宫颈癌前病变或者癌相关，例如异常的出血，尤其是在性生活以后的出血；或者是异常的排液，经过检查也不像是炎症；或者是腹痛，疼痛很严重；或者已经影响到排尿、排便等，一旦出现这些情况，要尽快去医院看病。尤其有些人可能已经出现了很长时间的症状，往往会认为是月经不调、到了更年期等不愿意去医院，这样往往会延误了诊断和治疗。
《21世纪》：在《加速消除宫颈癌的全球战略》的目标下，想要实现这个目标，还有哪些急需推动的方面或者努力的方向？能否请您给予一些建议？
毕蕙：需要扩大疫苗的接种人群和扩大筛查的覆盖人群，目前的主要问题在于这两点做得还不够。对于筛查发现异常的情况，一定要及时到正规医院去进行正规的检查，及时地发现是否癌前病变或者患癌。一旦发现了，要进行规范化的治疗，以阻断疾病的进展。另外还要强调的是，就诊要去专业的医院、找专业的医生就诊，否则可能会耽误病情。
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