21世纪经济报道记者 武瑛港 实习生孙航星 北京报道 近30年来，甲状腺癌发病率持续快速增长，据美国流行病监测计划（SEER）数据库，美国甲状腺癌发病率由1975年的4.9/10万快速增长至2019年的13.8/10万，发病率增长近3倍。据国家癌症中心估算数据，我国2022年甲状腺癌年新发病例为46.6万，在各类恶性肿瘤中排名第3。
经过多学科诊疗（MDT）团队努力，中国甲状腺癌的5年生存率已经从2003年的67.5%提升到2015年的84.3%，但与美国SEER数据库的数据相比仍然存在14%的生存差异，这或许提示仍然需要更多努力来改善中国甲状腺癌患者的预后。
基于此，在2024年全国肿瘤防治宣传周期间，南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院、广东经济科教频道《岭南大医生》联合推出“2024年全国肿瘤防治宣传周系列直播”，围绕“综合施策 科学防癌”邀请临床专家对肿瘤防治相关知识进行科普与探讨。
其中针对甲状腺癌的诊疗发展，21世纪新健康研究院邀请到了医促会甲状腺疾病专业委员会主任委员、中国临床肿瘤协会核医学专家委员会主任委员林岩松教授，以“核医学诊疗一体化助力甲状腺癌个性化治疗”为主题，一起进行分享和探讨。
《21世纪》：您在甲状腺癌方面有深入的研究和丰富的临床经验，请问甲状腺癌的术后评估为什么如此重要？
林岩松：根据国家癌症中心推算的最新数据，2022年我国的甲状腺癌年新发病例已经达到46.6万，占全球甲状腺癌新发病例的一半以上，中国已经成为甲状腺癌高发国家，甲状腺癌也成为威胁我国人群健康的重要疾病之一。甲状腺癌的治疗可能需要终身进行疾病管理，包括术后放射性碘-131治疗以及内分泌治疗等，术后我们要对患者进行详尽的评估，实现动态风险分层，决策后续治疗，从而达到保障患者生存质量和降低癌症复发率的目的，这也就提示甲状腺癌的术后管理非常重要。
《21世纪》：我国甲状腺癌5年生存率虽然超过了80%，但是和发达国家还是有明显的差距，这背后存在哪些原因？
林岩松：我国甲状腺癌患者的5年生存率和发达国家之间确实有明显差距，比如美国甲状腺癌5年生存率达到98.5%以上，几乎让甲状腺癌成为了不死的癌症，SEER数据库显示，美国甲状腺癌患者远处转移占比不到6%。相比之下，我国甲状腺癌5年生存率只有84.3%，相差约14%，这提示我国晚期尤其是远处转移的患者数量较多，一定程度上也表明我国甲状腺癌的诊疗不均衡及早诊早治的重要性。这些均提示甲状腺癌不是简单的“懒癌”，仍然威胁着患者人群的生存，所以国内甲状腺癌领域的专家任重而道远。
《21世纪》：面对国内当前的甲状腺癌发病与患者生存现状，核医学诊疗一体化是否发挥着重要作用？
林岩松：甲状腺癌包括很多病理类型，大致可分为分化型和未分化型甲状腺癌，以及一部分起源于甲状腺滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌，其中分化型甲状腺癌占甲状腺癌95%左右，主要包括甲状腺乳头状癌和滤泡癌。
之所以将其称作分化型甲状腺癌，是因为它保留了甲状腺滤泡细胞的一些特征，例如甲状腺滤泡细胞可以“抢”碘，而碘是合成甲状腺激素的重要原料，这也为核医学在甲状腺癌诊疗方面的应用——尤其是对分化型甲状腺癌的治疗奠定了基础。
核医学中有一种独特的诊疗一体化模式，以放射性碘-131为例，同稳定的碘相比，它的化学性质相同，而物理性质不同，可以通过发射β射线产生辐射生物学的杀瘤作用，同时还可以发射穿透力较强的γ射线——相当于“小小侦察兵”，使仪器有效探测到碘在人体哪些部位聚集。放射性碘的这两种特质使其具有在甲状腺癌中的诊疗一体化特征。
因此在患者甲状腺癌手术后，我们可以派出“小小侦察兵”探查敌情，看看术后患者局部的甲状腺组织是否存在残留，因为残留可能会导致复发风险，若局部手术效果不错，那还要依靠“小小侦察兵”来探测是否存在摄碘性远处转移灶，或预判已知的远处转移灶是否摄碘，进而了实时解病情、预测碘-131治疗疗效。
《21世纪》：您认为近年来核医学诊疗一体化手段都取得了哪些方面的完善？
林岩松：核医学诊疗一体化的理念给甲状腺癌治疗带来了革命性变化，在之前的临床诊疗中，碘治疗直接依据手术后患者病理特征的复发风险分层，对高危人群进行大剂量治疗，低危人群只考虑清甲。随着诊疗一体化理念的发展和核医学仪器设备的进步，治疗前我们会通过使用小剂量诊断性碘进行病灶探测，明确治疗目标和靶点，进而让诊疗管理和后续决策更加精准化和个体化。
《21世纪》：看来核医学正在越来越精准，整个流程也越来越完善，有分析提到核医学的诊疗一体化能够做到精准选择患者、预测疗效和毒副反应，以及进行疗效的评估，请问具体是怎样做到的？
林岩松：核医学的诊疗一体化手段相对比较简便，当放射性碘进入人体后，会自动趋向甲状腺组织和甲状腺来源的肿瘤组织，因此我可以们通过让患者口服小剂量碘，再利用放射性探测仪器寻找病灶。
有部分患者从外科来到核医学科时，担心进行放射性治疗是否会“敌我不分”，对人体的血液系统、生殖系统等产生不良影响，其实碘只会聚集在人体的残余甲状腺组织和转移病灶等部位，其他会通过人体的胃肠道和泌尿系统尽快排出体外。而且碘-131的辐射半径只有0.8毫米，能做到对特定位置进行针对性打击，所以不用担心“敌我不分”的损伤问题，诊疗一体化能够让患者相信我们治疗的安全性。
同时这种诊疗一体化的方式也能够预判治疗的有效性。比如，在已知患者存在转移灶的情况下，我们先通过“小小侦察兵”探测，如果显像发现病灶将放射性碘全部吞入细胞内，表现得十分“贪吃”，那么这种“自杀式贪吃”就证明碘-131治疗效果会很好；如果看到有很多病灶不摄碘，那么患者从碘治疗中的获益就会很少，可能属于碘难治性甲状腺癌，表明肿瘤分化不好，预后可能相对较差。
《21世纪》：甲状腺癌的诊疗还会整合三重风险进行术后碘-131治疗评估，请问这三重风险有哪些，以及评估的目的是什么？
林岩松：三重风险评估是我们在中国抗癌协会的CACA指南中提出的，从多维度来评估患者的各种风险。
第一重是通过术后患者的病理特征，即根据肿瘤大小、淋巴结转移情况和远处转移情况，判断患者的TNM分期，这与死亡风险密切相关，对于TNM分期较高的患者，如Ⅳ期患者的长期生存情况就不容乐观，20年生存率不足60%，而Ⅰ期患者20年生存率可达99%以上。所以通过TNM分期、肿瘤细胞分子特征以及手术围治疗期的生物学指标变化，我们能够评估患者的复发风险。
对于第二重，如果判断甲状腺癌预后情况较好，那么我们就要注重评估复发风险，这是一个基于病理特征及生化及影像学评估特征分层，其分层中的低危人群10年复发率仅4%左右，不属于放射性碘治疗的主要关注人群，而中高危分层人群的复发风险依次增高，其中中危人群复发风险在5%-20%左右，高危人群可达20%甚至50%以上，这些是核医学要重点关注的目标人群。
但是只评估这两重风险还不够，因为均是“实时抓拍”的、一瞬间的、当下的情况，有些患者经过数年或是更久的时间再来到核医学科时，我们就需要进行实时动态风险评估，包括血清学的Tg、Tg抗体和TSH等，影像学检查的颈部超声、诊断性碘-131全身显像、CT、 MRI以及PET/CT等，这些都构成了第三重的实时动态风险评估。
通过上述这三重风险判断，我们可以客观、实时、准确地判断患者术后的风险，为明确后续放射性碘治疗提供客观依据。
《21世纪》：看来甲状腺癌治疗前的评估正在变得更加全面和动态化，这些其实都是为了精准化和个性化治疗，在治疗环节碘-131同样要发挥重要作用，但是现在是否还在更多地依靠经验性剂量？
林岩松：这是一个痛点，碘-131治疗进展已有80余年，是个经得起时间考验的治疗手段，在机理上十分明确和精准，靶点为钠碘转运体，但是治疗仍有些粗放，例如清甲的剂量给到30-100毫居（mCi），清灶为100-200毫居。但是更精准的话，就更应根据病灶的摄碘能力及其吸收剂量来决策后续放射性碘治疗方案。
所以全球范围内，在甲状腺癌诊疗过程中，大家都在倡导精准的风险分层评估，那么基于病灶的摄碘能力和碘-131放射性活度的吸收剂量评估，可能会成为今后的研究重点。现在随着核医学的诊疗手段尤其是诊断设备仪器的进步，治疗前一定程度上可以利用精准影像学进行定量化，在此基础上进一步精准治疗，会更有助于改善患者预后。
《21世纪》：请问现在具体如何探查得知患者病灶的摄碘能力？
林岩松：这就和病灶中帮助摄碘的“碘泵”，即钠碘转运体有关，如果患者分化较好，碘泵表达就较多，在患者口服放射性碘进入人体后，我们通过仪器探测病灶摄碘的能力。如果病灶摄碘能力较差，表明碘治疗效果不好，也提示患者预后效果差。当然了，碘-131并非唯一的探查手段，因为碘探查前需要患者低碘饮食和停药，配合过程可能比较艰难，那么在核医学中还有其他的分子影像学手段。
除了利用病灶“吃碘”的特征，我们也能通过FDG PET/CT显像所提示的病灶摄糖能力进行判断，病灶对碘和糖的摄取往往相反，针对局晚期或远处转移性等患者，有经验的医生往往会先做糖代谢检查，如果病灶摄糖明显，那么就能间接提示摄碘能力弱，碘治疗效果可能较差，进而采取相应准备措施，考虑是否应用靶向类药物来为碘治疗保驾护航，避免患者在治疗过程中因为停药而导致出现疾病进展等其他“得不偿失”的问题。
《21世纪》：碘-131实施剂量有哪些具体影响因素？目前对这方面的研究进展如何？
林岩松：病灶异质性、背后生物学行为以及遗传学特征等均影响着其摄碘和碘治疗疗效。这些也是我们一直关注和研究的重点——探究病灶的分子生物学特征与临床摄碘特征以及疗效之间的关系。2012年前后，我们就开始研究病灶整合素受体的表达，提前预测病灶的分子生物学特征，针对整合素受体表达程度高而摄碘能力差的病灶，可以预判断其碘难治性可能，在治疗实施中也需要加大治疗力度，如增加治疗剂量等。
在肿瘤遗传学特征与摄碘特征的关系探索中，我们团队率先发现，患者如果存在BRAF基因突变等特征，那么病灶摄碘能力可能就会变差，如果提前在患者甲状腺癌组织中检测到这一基因突变特征，那就需要增加治疗力度和随访频率，以及针对不摄碘的病人要及时收手，避免无效或反复的碘治疗。针对这部分病人，我们会在明确疾病进展速度等特征后，考虑及时开启靶向治疗。这些探索，也会促动我们通过患者的临床特征、病理特征以及基因背景特征角度，判断患者的风险分层，进而决策后续的精细化管理和治疗。
《21世纪》：除了刚刚聊到的诊疗一体化，随着患者生存期延长，全病程管理在甲状腺癌治疗中是否也越来越重要？
林岩松：全病程管理一直是甲状腺癌领域专家强调的重点。经过不懈努力，甲状腺癌低中危人群的生存期和生存状况越来越好，但还要进一步提高患者的自我保护意识和药物使用的依从性，因为甲状腺癌全程管理不是只关注重症患者，轻症患者同样要注意——要及时补足激素，内分泌治疗从一开始的抑制治疗到后续的替代治疗，全程都要做好管理，因为激素治疗的特点是“失之毫厘，谬之千里”，治疗窗口窄，因此患者需要定期随诊，及时调整促甲状腺激素水平。
针对高危或晚期患者人群，在进行各种精细化管理和风险分层的同时，同样需要定期随诊，监测病情进展，若病情稳定就继续监测和随访，若病情进展，那就要及时抓住进展的一瞬间开启后续治疗，延长患者的无进展生存期和总生存期。
另外，我国甲状腺癌发病率和死亡风险相比欧美等发达国家较高，这也体现出我国肿瘤在“防、筛、诊、治、康”中，“防筛”环节存在不足，尤其在我国这样一个甲状腺癌患者基数不容小视的国家，早期患者的医疗介入，将有助于改善我国甲状腺癌整体诊治状况。因此，完善甲状腺癌的全程管理，降低死亡风险，缩短同发达国家之间的差距，一直是我们甲状腺领域专家的努力方向。
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