21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
近日，由南方财经全媒体集团旗下21世纪经济报道主办的多层次医疗保障体系下的商保目录建设闭门研讨会顺利开展。本次研讨会以商保目录为切入口，聚焦多层次医疗保障体系建设、创新药支付痛点等话题，来自医保、商保、高校、药企、保险等领域的十余位专家从多元视角深入剖析，为推动商业健康保险发展、完善医疗保障体系建言献策。
在我国多层次医疗保障体系中，商业健康保险在医保之外发挥着重要作用，已然成为不可或缺的一环。近年来，其发展态势强劲，业务规模持续扩张，服务能力持续提升，为人民群众提供了多元化的健康保障。而商保目录目前正成为推动商业健康险高质量发展的关键杠杆。
今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题座谈会，推动构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。所谓“全覆盖”，即通过建立健全ABCDE目录体系，逐步将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），给予消费者更加自由的选择权。目前，A系初稿已向行业征求意见。
商保药品目录正加速落地。在这种背景下，商保目录如何定位，未来发展的方向在哪？商保目录将如何破解创新药支付难题？医保商保如何协同？……诸多问题亟待厘清。
当前我国医疗保障体系面临诸多挑战。从数据来看，个人支付比例较高，而商保支付比例较低。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》公布的数据，截至2024年末，我国创新药市场销售规模达1620亿元，其中医保支付占比约为44%、个人现金支付占比为49%、商业健康险支付占比仅为7.7%。
不少专家指出，随着中国人口老龄化的加快演变以及居民的医疗健康需求的持续提升，医疗卫生费用持续增长，医保基金将面临更大压力。2024年全年健康支付市场规模超万亿，其中健康险保费9773亿元，商业健康险已成为多层次医疗保障体系中的重要一环。大力发展商业健康险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和当务之急。
某保险研究机构原负责人表示，当前个人支付比例较高，另一方面商保发挥的作用还很有限。商业健康险其实是降低个人支付比例最可行的一条路径。在这种背景下，诸多政策都在推动商业健康险的发展。而保障目录外的合理医疗费用成为商业健康险的重要方向，在具体的探索中需要与基本医保目录之间形成互补，为高值创新药、高价医疗服务提供保障。
“创新药的发展离不开商保的多元支付支持。当前创新药保障缺口大，受DRG/DIP等医保支付方式改革以及医院绩效考核等因素影响，创新药在医院的使用受到限制，如肿瘤特药使用强度远低于欧美国家。虽然商业健康险在创新药支付方面有所探索，但规模有限，且结构分布不均衡。”上述负责人认为。
北大纵横管理咨询有限公司合伙人、卫生政策和医疗管理咨询师王宏志表示，国家在鼓励创新药发展方面已有相关行动。当前无论是通过集采还是国谈降下的药费被分成了三份，一部分让利给患者，一部分用于提高医疗服务价格，另一部分用于支持创新药。但也需要指出，分给创新药的比例并不会很大。对于创新药的支付，当务之急应当解决的是医保支付价的问题，至于说商保是否应该有目录，如何来制定相关目录，那还是次要问题。
毋庸置疑，商保可以在一定程度上打破创新药支付困局。有创新药企高管表示，无论是从企业的角度还是从医院的角度看，我们对商业保险都抱有很大的期待，商保会对创新药的研发形成助力。虽然目前来看在政策方面还存在一些堵点，但解决相关问题的步伐已在加快。
在具体的目录建设上，国家医保研究院原副研究员仲崇明建议，商保目录下，可以再分甲乙丙类。其中甲类即加上医保报销，全部费用纳入报销范围；乙类是加上医保报销、商保努力，患者再自付剩余部分；丙类是医保肯定不支付，商保努力管，但不支付。在运营方面，商保甲类，需要控费；商保乙类，需要控费；商保丙类，如果自己支付，需要控费，如果自己不支付，也要控费。
近些年，我国持续加大对创新药的支持力度，相关部门着力完善“1+3+N”多层次保障体系，拓宽创新药支付渠道。
某企业健康险部企划处负责人表示，随着我国各种改革的深入推进，医药企业、医院发展均面临一些困境，商保是解决相关问题的重要出路。而在这种情况下，国家已经提出推动“1+3+N”多层次保障体系的建设，为商保发展提供支持。但是未来具体怎么发展，商保和医保如何定位、怎么衔接还需要深入探索。同时，商保目录制定完成后，应该具体怎样推动落地也需要进一步明确。
一位保险企业首席健康官表示，国家基本医保强调“保基本”，因此商保需要承担更多内容。医保和商保在衔接上，本质取决于基本医疗给商保留了多少空间。事实上，在衔接的过程中是分层的：第一层应该考虑医保里已有替代的药物，商保应该如何推进；第二层是对于医保里没有的药物，商保又应该如何考虑；第三层是对于一些有治疗作用，但非刚性需求的药品，又应该如何考虑。
构建医保商保一站式结算机制可以降低患者自付压力。多位专家指出，在具体的实施路径上，可以由政府相关部门牵头，搭建医保与商保信息共享的统一平台。该平台应能整合医保系统与各商业保险公司的理赔系统，实现患者基本信息、就医信息、医保报销信息以及商保参保信息等数据的实时共享和交互。同时，制定统一的数据标准和接口规范，确保不同系统之间的数据准确、完整和一致。明确数据的格式、内容、传输频率等，使医保和商保机构能够准确读取和理解对方的数据。
另一方面，在多层次医疗保障体系的建设中，也强调商保和药企的协同。有保险企业相关负责人表示，当前商保目录与药企的协同存在信息不对称，例如部分已纳入医保目录的药品仍出现在商保目录中，导致资源错配。建议建立药企、保司、医院等多方联动机制，由药企提供药品临床价值评估，保司动态调整目录准入，医院反馈使用数据，形成闭环。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇指出，从监管的角度看，商业保险支付创新实践目前处于快速发展阶段，面临数据安全和区域差异等问题。数据安全问题源自医院信息系统标准不一，导致难以统一结算，可能引发保险利益分配不均和商保企业“搭便车”现象。区域差异问题体现在发达地区与中西部地区在药品价格和商保产品性价比上的差异，监管机构对此采取差异化监管策略，允许发达地区探索创新，但短期内不会大规模推广。
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