21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，既是医疗保障制度可持续运行的核心支撑，更直接关系到参保人的切身权益与医疗事业的健康发展。但由于其中涉及参保人、医疗机构等多方主体，资金流转链条长、环节多，骗保行为呈现手段多样化、隐蔽性强等特点，导致欺诈骗保问题长期处于高发频发态势，对基金安全构成严峻挑战。
8月5日，“最高人民法院”官微发文披露骗保行为的典型案例：有民营医院通过虚增药品进价、虚构临床用药记录等方式套取基金，也有定点医药机构控制人篡改检验报告等医疗文书实施诈骗，更有非法倒卖医保药品、参保人员违规骗保等多类违法情形。
据最高人民法案公开的资料，2024年全国法院会同国家医疗保障局等有关部门开展医保基金违法违规问题专项整治，全年一审审结医保骗保犯罪案件1156件，涉及2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。最高法明确表示，下一步将持续推进打击整治医保骗保犯罪工作，坚决维护医保基金安全。
在医保基金监管机制不断完善的背景下，监管强化对医疗行业发展的深远影响逐步显现。北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇此前也向21世纪经济报道指出，“第一，加强医保监管将促使医疗机构严格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提高医疗技术水平、优化服务流程等方式提高竞争力，推动医疗行业的创新发展。第三，确保医保基金安全，为参保人提供更加可靠的医疗保障，维护参保人的合法权益；第四，引导医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗资源的优化配置。
随着医保基金监管体系的持续完善和执法力度的逐年加大，骗保行为也呈现出手段翻新升级、专业化程度提升、隐蔽性增强及团伙化运作等特点。在“最高人民法院”官微披露的4起典型案例中，从定点医药机构及其工作人员到参保个人的骗保行为屡禁不止，涉案金额从30余万元至970余万元不等，暴露出医保基金安全面临的多元风险挑战。
在医疗机构骗保案件中，系统性作案尤为突出。大同市平城区某民营医院实控人艾某忠，多次召集相关人员策划骗保方案，通过到周边县区招揽病人、鼓励职工及家属“住院”等，由内科和骨科主导，其他科室协同配合，采取虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历骗保。截至2020年底，该医院虚报金额970余万元，其中未拨付金额200余万元，系诈骗未遂。
尽管民营医院在充实医疗力量、保障人民群众就医、购药方面发挥重要作用，但此类为牟取非法利益而实施的系统性骗保行为，已严重破坏医疗保障制度的可持续性。最终，艾某忠被依法判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金五十万元，其他涉案人员亦均受到法律惩处。
另一起医疗机构骗保案件中，重庆某医院实际负责人杜某君通过推行“低价或免费住院”“向大额病人返利”等模式，借助医护人员宣传、病人“老带新”等渠道吸引大量中老年医保患者住院。
为使不符合条件的人员通过审核并逃避监管，杜某君指使或默许医生篡改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等关键医疗文书，将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，累计骗取医保基金390余万元。法院最终以诈骗罪判处杜某君有期徒刑十二年，并处罚金五十万元。
各类医疗机构违规使用医保基金屡禁不止，“未来民营医疗机构、外商独资医院纳入医保审核会更严格。”邓勇教授分析，“医保部门在审核时会更加注重医疗机构的资质、医疗服务质量、管理规范程度等。可能会加强对医疗机构财务状况、医疗行为合理性、信息系统安全性等方面的审查。同时，对于有不良记录的医疗机构，审核将更加谨慎。”
除医疗机构集体作案外，团伙及个人骗保事件同样高发。“最高人民法院”披露的案例显示，戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下，通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，销售药品收款近400万元；陶某云则滥用医保报销政策，持医保卡多次在多家医疗机构多开、虚开药品后低价转卖牟利，涉案药品价值达30余万元。
“最高人民法院”明确指出，近年来非法收购、销售医保骗保购买的药品违法犯罪形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，通过非接触式手段，倒卖医保骗保药品非法牟利，不仅造成医保基金损失，还造成大量药品得不到妥善保管而浪费，部分变质药品再次流入销售环节，危害人民群众身体健康。
而对于个人利用医保待遇转卖药品、接受非法利益的，法律层面也有严厉规制：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。
事实上，药品领域欺诈骗保和违法违规案例层出不穷。7月26日，国家医保局也公布十起典型案例，包括内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案；山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案等，再次揭示了药品流通中的基金安全风险。
值得一提的是，在这十起典型案例的查处过程中，药品追溯码发挥了重要作用。例如，医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。
作为药品的“电子身份证”， 追溯码可用于追踪药品的生产、流通和使用情况，追溯码可全程追踪药品的生产、流通与使用轨迹，为数字化监管提供了精准抓手。数据显示，截至今年6月中旬，已累计归集药品追溯码398.85亿条。同时，“买药先验码、卖药必扫码”的社会共识已经基本形成，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。
随着国家医保局等部门部署开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保专项行动，目前已顺利完成第一阶段核查任务。国家医保局基金监管司监管二处处长杨玲日前表示，8月份要开展新一轮的定点医药机构的违法违规检查；10-12月份是集中攻坚阶段，对药品追溯码的疑点数据以及引起的违法违规和欺诈骗保行为开展严厉打击。
在技术赋能监管方面，国家医疗保障局局长章轲在7月24日也公开表示构筑全流程、全领域、全链条的智能监管防线，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型。同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。
智能监管之外，今年医保飞行检查全部采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。数据显示，国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。
制度层面，医保基金监管长效机制正在不断健全。据悉，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》拟于近期向社会公开征求意见，为监管提供更坚实的制度支撑。同时推动行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金；出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”等。
事实上，早在去年9月，国家医保局便明确将医保基金监管责任到人。根据相关规定，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分，强化个人责任约束。
康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师也曾向21世纪经济报道指出，“规范使用医保基金需要多方面的努力和措施。只有加强监管、提高法律意识、加强信息化建设、建立举报奖励机制等多管齐下，才能有效遏制‘骗保’行为的发生，保障医保基金的安全和稳定。”
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