来源：中国科学院生物学博士 李雷
最近看到有家长在后台私信说孩子得了流感，但了解到流感病毒也有可能耐药，担忧吃药没用，又怕不吃药孩子身体扛不住，问我流感耐药到底是怎么一回事，需不需要为了减少耐药发生，不去吃抗病毒药物，让孩子靠免疫力扛过去。今天就来给大家解答一下这一问题。
首先告诉大家结论：目前指南以及医生推荐使用的所有抗病毒药物都是安全有效的，作为大众首先要考虑的应当是在感染流感病毒的48小时内遵医嘱选用抗病毒药物及时治疗，尤其孩子是流感的高危人群，更应及时治疗。因为担忧流感病毒的耐药问题就放弃用药无异于因噎废食。
那么为什么说流感耐药问题不值得大众担忧呢?这与流感病毒本身的特性有关。
一、流感病毒 “耐药”与常规概念中的“耐药”不完全一样，危害相对较小
大部分人对耐药的了解基本都是从抗生素耐药来的，细菌对抗生素耐药的话，会使得抗生素失效，不仅细菌感染难以治愈，耐药菌还容易传播给他人，造成严重的公共卫生问题。
但流感病毒耐药和我们常规认识的耐药不太一样。流感病毒耐药毒株的传播能力相对较弱，自然界中的耐药毒株的比例极低，且现有证据表明，即使在治疗中病毒出现耐药相关基因位点突变，对临床疗效的影响也有限。
1.流感病毒具有快速突变的特性，但耐药突变毒株不易传播
作为RNA病毒，流感病毒具有快速突变的特性，每个病毒基因组、每次复制大约就有1个错误。这也是为什么每年都要接种新的流感疫苗，流感病毒几乎每年都要发生改变，且不同变异株所诱导的抗体对不同毒株无交叉保护作用或交叉保护弱。因此世界卫生组织对流感病毒的预测，确定今年流行毒株，就把信息发送给各国卫生部门，然后就可以提前生产流感疫苗来进行预防。
虽然部分病毒毒株出现了耐药相关突变，但好消息是这类病毒毒株的传播能力相较于野生型病毒(即药物敏感型病毒)更弱，因此环境中的耐药毒株的比例非常低，得流感后大家使用的抗病毒药物都是有效的。以中国为例，从国家流感中心公布的流感监测周报数据来看，目前流行的100%的流感毒株对聚合酶抑制剂(如玛巴洛沙韦)敏感，约97.3%的流感毒株对神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦)敏感。
(2025年第30周第867期中国流感监测周报【1】)
2.治疗中流感病毒即使发生基因位点突变，也基本不会影响疗效
有人可能会问，会不会我一开始感染的病毒对药物敏感，但在用药的过程中病毒突然开始对药物的敏感性下降了呢?这个问题在药物的研发过程中就已经是科学家们考虑的问题了，这一现象被叫做治疗中的耐药(Treatment-Emergent Resistance)。WHO采用NAI敏感性标准衡量抗病毒药物的有效性，将抗病毒药物对流感病毒的抑制作用分为“正常”“敏感性降低”“高度敏感性降低/耐药”。也就是说当流感病毒对药物的敏感性高度下降时才叫做耐药。而目前投入使用、被诊疗指南推荐的药物，其位点突变发生率均可控，且位点突变只是意味着病毒对药物的敏感性可能会下降，并不意味着病毒直接对药物耐药了。
而在真实的治疗场景中，即使出现了敏感性下降的位点突变，也基本是在病程的后半段，药物已经发挥了作用，阻止了病毒在人体内的繁殖和扩散，而我们机体的免疫大军也早已唤起并开始发挥作用，消灭病毒，因此，退热和症状缓解都已经在进行了，自然就不会影响疗效了。
例如2017年发表的流感耐药性信息研究(IRIS)表明， 奥司他韦耐药性仅在抗病毒治疗期间检测到，最高发病率发生在1至5岁儿童中，耐药性延迟了病毒清除，但对症状缓解没有影响。玛巴洛沙韦也有类似的研究结果，近日公布结果的一项真实世界研究中，回顾性分析了四个流感季(2018–2019、2019–2020、2022–2023及2023–2024)共247例来自日本10个州13个诊所<19岁使用玛巴洛沙韦进行抗病毒治疗的甲型流感患儿，比较了基因位点突变组和野生型病毒感染组，结果显示基因位点突变组在病毒清除上表现出一定程度的延缓，但在发热和症状持续时间方面未观察到显著差异，提示其对临床恢复影响有限【2】。
二、为什么普通人无需担忧流感病毒耐药问题
除了上面说的，大部分情况下流感病毒只是发生了基因位点突变，而并非耐药，且并不会影响药物疗效以外，作为普通人我们无需担忧流感病毒耐药问题还有更多理由。
1、流感病毒耐药与细菌耐药有本质区别，是由细菌和流感病毒的特性决定的
细菌对抗生素耐药是大家耳熟能详并且知道很危险的事情，但流感病毒的耐药与之完全不同。
细菌是临床上各种感染疾病的主要元凶，当细菌对抗生素耐药后就会特别麻烦，原因是抗生素一般是广谱性的，细菌对抗生素耐药可以导致某一类抗生素直接失效，这背后原理在于，抗生素耐药不仅仅是细菌自身DNA的变异，还在于细菌有种特殊的结构叫做质粒，这种环状DNA结构是抵抗抗生素的重要成员，而它非常独特的一点就是，它能够直接水平传播，我们一般说变异遗传是要靠增殖的，后代会遗传。但是质粒这东西，可以直接从一个细菌里跑到另一个细菌，导致整个菌群都直接获得了抗药性。医院里的超级菌就是这么来的，导致根本无法应对。
流感病毒则不同，基因位点突变是流感毒株的高度变异性导致的，由于病毒没有质粒来传递信息，因此只能在增殖过程来传递。与此同时流感还有个特点，就是一般1-3周就被患者完全清除了，所以突变毒株一般不容易扩散出去。而且流感病毒和细菌不同，细菌更复杂，存活更容易，流感病毒相对简单，在环境中存在较短，所以也限制了流感病毒突变毒株的扩散。
2、国家流感中心实时监测耐药情况
上文说到，CDC会持续监控当前流感病毒毒株的流感治疗前耐药/获得性耐药情况，以确保抗病毒药物的有效性。如果当前流行的病毒毒株对某一类药物完全耐药，CDC会首先发出警示，临床上不会再给大家使用。
例如上世纪60年代，科学家发现盐酸金刚烷胺能够对抗流感病毒后，金刚烷胺成为了第一款应对流感的药物，在1968-1969年全球爆发的H3N2流感大流行过程中发挥了巨大的作用，拯救了百千万人，一度被人们冠以“流感神药”的名号。在2004年前，流感病毒中金刚烷胺的耐药性一直低于1%。但是在2004-2005年爆发的H3N2流感过程中，人们发现，金刚烷胺的耐药性快速升高了，已经达到了12%，而这一数字在2005-2006年冬季狂飙到了81%，到了2007-2008年流感季节，H3N2对金刚烷胺耐药性更是离谱的接近100%，这意味着，金刚烷胺彻底跌落神坛【3】。当一个药物治疗效果下降，那么它的副作用也被越来越多的关注，于是各国先后做出相应的调整，将金刚烷胺限制或者踢出流感药物名单。
换言之，目前我们可以使用的抗病毒药物都是对当前流行毒株有效的药物。
3、抗病毒药物更新迭代，我们不会无药可用
在上世纪60年代，我们仅有金刚烷胺这一款药物可以使用，到了现在金刚烷胺不再使用了，大家还有广为熟知的玛巴洛沙韦、奥司他韦等等可用。
奥司他韦的原理是去抑制流感病毒表面的神经氨酸酶，使得流感病毒就不容易被释放，被老老实实的关在细胞里，没法去感染更多的细胞。
玛巴洛沙韦是20年来首个全新机制的抗流感新药，整个疗程只需服用一次。玛巴洛沙韦巴洛沙韦通过直接抑制流感病毒RNA转录，也就是抑制流感病毒复制，从而发挥抗流感病毒活性。相较于上一代神经氨酸酶抑制剂，它能在更早期阻断流感病毒复制，从而达到更好的临床获益。
一代一代药物的出现，也是延缓单一药物耐药对群体的影响，治疗流感，我们不会无药可用。
对于我们普通人来说，孩子得了流感，自然是赶紧用药啊!千万要摒弃“把好药留给以后”的错误认知，流感的耐药性问题更多是学术界和医药卫生思考的问题。真要是耐药了，不会因人而异的，就像金刚烷胺，毒株全耐药了，你根本就不能选了。而且流感越早介入越好，毕竟感染流感，要经历一个过程，无论是玛巴洛沙韦阻止病毒复制，还是奥司他韦阻止病毒扩散，都是越早介入越好，不然病毒在体内积累的越多，那么需要阻断它们所需的药物就越多，过程也越长，简直是自己额外找苦吃。
至于选择哪种药物，可以根据医生建议以及个人需要进行选择，目前所有上市药物都是安全有效的。玛巴洛沙韦全程服用1次，奥司他韦每天服用2次，连续服用10天，期间即使好转也不能随意停药，否则病毒未清除干净还有可能在体内继续繁殖。比起考虑药物耐药问题，延误治疗或者错过治疗黄金窗口期，反而会造成患者更大的身体危害。
此外，还要多说两句：无论哪种药物，最终清除病毒的是靠我们人体自身的免疫，而个人免疫不同，病毒产生的后果也会有差异，所以，日常也要注意增强免疫力。
[1] 国家流感中心2025年第30周第867期中国流感监测周报
[2] Saito R, Chon I, Sato I, Kawashima T, Kakuya F, Saito T, Minato M, Kodo N, Suzuki E, Ono Y, Masaki H, Asou N, Tsuchihashi Y, Shirahige Y, Kitano A, Shimada Y, Hamabata H, Li J, Sun Y, Lee N, Wagatsuma K, Ichikawa Y, Purnama TB, Tamura T, Watanabe H. Impact of polymerase acidic subunit (PA) substitutions on fever and symptoms in pediatric influenza A patients treated with baloxavir: A pooled four-season analysis. J Infect. 2025 Jul 18;91(2):106555. doi: 10.1016/j.jinf.2025.106555. Epub ahead of print. PMID: 40684885.
[3] Duwe, S. (2017). Influenza viruses–antiviral therapy and resistance. GMS infectious diseases, 5, Doc04.
本文链接：http://www.gihot.com/news-7-18407-0.html流感用药需考虑耐药问题吗？操心家长在线提问
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